Comité de Ética Asistencial

El Hospital Ágora se encuentra ubicado en Calle Concepción #1050, en Quillota, V región, Chile. Es un hospital público de alta complejidad, encargado de entregar atención integral de salud a los beneficiarios. Cuenta con 15 servicios destinados a la atención de 300 mil usuarios, provenientes de las provincias de Quillota y Petorca, cuya infraestructura es insuficiente para tal demanda. En la actualidad se está construyendo el Hospital Bi-Provincial de Quillota, que podrá otorgar prestación a toda la población demandante.

Especialidades médicas con las que cuenta el hospital:

·         Pediatría.

·         Neonatología.

·         Cirugía general.

·         Cirugía infantil.

·         Ginecología y obstetricia.

Subespecialidades médicas

·         Cardiología.

·         Nefrología.

·         Hematología.

·         Neurología adultos e infantil.

·         Medicina paliativa.

·         Psiquiatría- salud mental.

·         Psicología adulto e infantil.

Subespecialidades indiferenciadas

·         Urología.

·         Traumatología.

·         Dermatología.

·         Oftalmología.

·         Otorrinolaringología.

·         Cirugía odontológica.

·         Radiología.

·         Anatomía patológica.

                                   Comité de ética asistencial

            El Comité de ética asistencial (CEA) del Hospital Ágora de Quillota, está constituido con el fin de resolver conflictos éticos que surgen con el quehacer asistencial y que tiene como meta el mejoramiento de la dimensión ética en la práctica clínica y la calidad de la asistencia en salud. Así como también velar por el respeto, dignidad y el derecho de los pacientes.

            Somos un grupo de personas con diferentes profesiones y actividades, edades y sexo, que están vinculadas a los servicios clínicos del Hospital. Cada miembro participante del CEA, destinará horas de la semana para su participación en dicha entidad. El CEA es de carácter consultivo, es decir, que la determinación final corresponde al consultante. Las decisiones emanadas del CEA no eliminan la responsabilidad del médico tratante o profesional de la salud frente a la problemática presentada ante el comité.

            La evaluación que otorga el CEA no tendrá un costo para el solicitante.

Participante	Cargo en el CEA
Sara Acosta Letelier Cardiólogo	Presidente
Diego Djocovic Grez Pediatra	Vice Presidente
Helena Parra Frez Enfermera, Mg. Salud pública	Secretaria
Pablo Astudillo Espina Oftalmólogo	Miembro
Patricia Astudillo Herrera Tecnólogo Médico Oftalmología	Miembro
Bárbara Madrid Olave Nutricionista	Miembro
Juan Pontigo Maulén Odontólogo	Miembro

Funciones del CEA, Hospital Ágora de Quillota


1. Proponer medidas que aseguren el respeto de los derechos del paciente, especialmente en aquellos casos de inhabilidad para la toma de decisiones, discapacidad física o mental.


2. Asesorar a los equipos directivos en la forma óptima de abordar aspectos éticos de la práctica clínica y administrativa.


3. Colaborar con la emisión de protocolos y guías para situaciones clínicas frecuentes, que puedan generar conflictos éticos.


No son funciones del Comité de ética


1. La resolución de conflictos laborales.


2. Los problemas interpersonales.


3. Los problemas judiciales.


4. Proponer sanciones.






Público que puede acceder al CEA


· Pacientes.


· Familiares de los pacientes.


· Personal de las distintas profesiones que integran un equipo tratante.


· Personal de colaboración de trato directo con el paciente o personal administrativo.


· Personas de la comunidad.


· Prestadores no institucionales.


· Entidades aseguradoras, financiadoras, sostenedoras.


· Personal en práctica profesional o pasantía.

  

                Caso presentado al CEA el 31 de marzo del 2017

I.              Hechos

1.     Presentación del caso: el día viernes 31 de marzo del 2017, asisten al CAE unidad oftalmológica 15 pacientes destinados para realizar fotografías del fondo de ojo con dilatación pupilar, para la confirmación diagnóstica de retinopatía diabética, derivados a través del programa cardiovascular (diabéticos). El protocolo de atención no está normado por escrito, pero se realiza de la siguiente manera:

1.    Ingreso de paciente a la sala de preparación atendida por TENS.

2.    Autorrefractometría + neumotonometría (a todos).

3.    Dilatación pupilar: Proparacaína (anestésico)+ Tropicamida (midriático-ciclopléjico)+ fenilefrina (midriático).

4.    Atención por especialista Tecnólogo Médico Oftalmología (TMO).

Los pacientes que han sido derivados al examen, no cuentan con una evaluación previa del fondo del ojo ni de la presión intraocular. Sólo han sido derivados en base a su diagnóstico de diabetes mellitus.

La fenilefrina y la tropicamida corresponden a fármacos antagonistas muscarínicos aplicados de manera tópica. A nivel celular reaccionan con los receptores muscarínicos postsinápticos y bloquean la acción de la acetilcolina. La acción celular provoca la parálisis del esfínter del iris, junto con la acción, sin oposición del músculo dilatador provocando dilatación pupilar o midriasis. La midriasis facilita la exploración de las estructuras del polo posterior como la retina. La duración de la acción de la tropicamida se encuentra entre las 4 a 6 horas. (American academy of ophthalmology (2012)

La proparacaína es un anestésico local cuya acción tiene un tiempo de duración entre los 30 y 45 minutos a nivel ocular. Clínicamente, primero bloquea las fibras parasimpáticas escasamente mielinizadas y las fibras simpáticas (vasodilatación), seguidas por las fibras sensoriales (dolor y temperatura), y finalmente las fibras motoras más grandes y mielinizadas. (American academy of ophthalmology, 2012)

Los pacientes que han sido derivados al examen, no cuentan con una evaluación previa del fondo del ojo ni de la presión intraocular. Sólo han sido derivados en base a su diagnóstico de diabetes mellitus.

2.     Generación de interrogantes y aclaración de dudas:

¿Qué sucede con el riesgo de generar un cierre angular, producto de la instilación de un colirio midriático en pacientes que no han sido evaluados previamente?

¿Qué sucede con el riesgo de aumentar la PIO en pacientes que se someten a dilatación y que además tienen la PIO sobre 20 mmHg?

¿Por qué la administración del fármaco la realiza un TENS, siendo que la Ley establece que sólo el tecnólogo médico en oftalmología bajo súper vigilancia médica puede tener acceso a fármacos tópicos oculares?  ¿Hasta qué punto vale la pena optimizar el tiempo?

El cierre angular se puede producir por el efecto de medicamentos tópicos oculares que producen dilatación del esfínter pupilar, en personas que tienen el ángulo irido-corneal estrecho.  Esto conlleva a un bloqueo de la vía de evacuación del humor acuoso, produciendo un aumento de éste dentro del globo ocular y aumentando severamente la presión intraocular comprometiendo la integridad visual. (American Academy of Ophthalmology:The eye M.D Association, 2012).

La interrogante surge del consultante, J.J.O estudiante en práctica en la unidad de oftalmología del Hospital Ágora de Quillota. Debido al protocolo existente, que no prevé el riesgo de cierre angular en los pacientes que son dilatados. Se asume dentro del protocolo, que este procedimiento está autorizado por el médico que lo solicita, a pesar de que no se le ha evaluado con rigor previamente. Sólo se cuenta con el valor de la PIO que otorga el neumotonómetro, dispositivo que arroja resultados poco confiables. Además, los pacientes no son informados de los riesgos, por lo que están accediendo a un procedimiento irregular.

Dato anexo: El ángulo camerular puede ser observado mediante diferentes técnicas que no requieren de un uso excesivo de tiempo. Dentro de las técnicas de observación encontramos el uso de la oftalmoscopia indirecta, la técnica de iluminación mediante la Biomicroscopía (BMC) realizando un Van Herick (VH) (graduándolo), realizadas por tecnólogo médico oftalmología. Además, la PIO puede ser evaluada a través de la tonometría aplanática, que es el gold estándar establecido. (Brusi et al, 2014).

II.            Identificación de problemas y valores en conflicto

Problema

a.    Protocolo mal establecido para el procedimiento de dilatación del esfínter pupilar.

Valores en conflicto

a.    Se transgrede el principio de la NO MALEFICENCIA, que implica no causar el mal, y se aplica en la bioética, por lo que no se puede infligir daño intencional a los demás. Este principio constituye uno de los cuatro enunciados por Beauchamp & Childress (2009), lo que apunta a los males que se producen como consecuencia de la acción terapéutica que se lleva a cabo como, por ejemplo, la instilación de fármacos midriáticos presentados en la problemática ante el CEA.

b.       La prestación de la fotografía del fondo de ojo, corresponde al principio de la BENEFICENCIA(Morales et al, 2011), en donde el tecnólogo médico entrega un servicio a quién lo necesita.

El conflicto surge con la no existencia de un protocolo seguro establecido y aprobado que prevea las posibles complicaciones de la instilación de un midriático en un paciente. Por lo tanto, se otorga un servicio a una persona que lo necesita, pero se coloca en riesgo su integridad visual de forma indirecta por el procedimiento.

 En base al Artículo 114 – Responsabilidad Social y Salud de la Declaración Universal sobre bioética y derechos humanos; se establece, teniendo presente que el nivel de salud más alto se puede alcanzar, correspondiendo a uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, convicciones políticas, condición económica o social, los progresos de la ciencia y tecnología deben aportar para tal fin:

·          El acceso a una atención médica de calidad y a los medicamentos esenciales, especialmente para la salud de las mujeres y los niños, ya que la salud es esencial para la vida misma y debe considerarse un bien social y humano.  (UNESCO, ONU, 2005) UNESCO, ONU. Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos. París: octubre de 2005

Según el caso expuesto, se transgrede completamente este artículo, ya que se recurre a la falta de información, a una atención médica de baja calidad; ambas provocadas por un déficit en la organización y ejecución de un protocolo de atención previamente establecido y definido de forma óptima, y no se considera como bien social para la persona atendida.

 c.     El respeto a las personas: responde a dos convicciones éticas: primero, que los individuos sean tratados como agentes autónomos y segundo, que las personas con autonomía disminuida tienen derecho a ser protegidos. (Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación, 1979).

Es deber del sujeto a cargo informar a las personas que son expuestas a un proceso farmacológico, investigación o intervención, acerca del proceder al que serán sometidos, para que la persona determine su participación voluntaria y sepa los riesgos a los que puede enfrentarse. (Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación, 1979) En este caso presentado ante el CEA, se transgrede el respeto a las personas, omitiendo información importante acerca de los efectos adversos del medicamento administrado y que coloca en riesgo su integridad visual. No existe un consentimiento informado para este tipo de procedimiento.

III.           Deberes

a.    Deliberación, propuestas de cursos de acción:

Teniendo en consideración, el artículo 113 del Código sanitario dicta que, se considera ejercicio ilegal de la profesión de médico-cirujano todo acto realizado con el propósito de formular diagnóstico, pronóstico o tratamiento en pacientes o consultantes, en forma directa o indirecta, por personas que no están legalmente autorizadas para el ejercicio de la medicina. No obstante, lo dispuesto en el inciso anterior, quiénes cumplan funciones de colaboración médica, podrán realizar algunas de las actividades señaladas, siempre que medie indicación y súper vigilancia médica. Asimismo, podrán atender enfermos en caso de accidentes súbitos o en situaciones de extrema urgencia cuando no hay médico-cirujano alguno en la localidad o habiéndolo, no sea posible su asistencia profesional.

El tecnólogo médico oftalmología, es un profesional no médico que cumple funciones de colaboración médica, por lo que, según el artículo, tiene facultad legal para realizar procedimientos como los presentados ante éste comité. Por lo que se excluye, la instilación de colirios en pacientes por profesionales técnicos en enfermería de nivel superior u otra formación, ya que no está dentro de sus facultades, a pesar de que se les otorgue un curso de preparación previa. A menos, que sea un procedimiento de vida o muerte y no se cuente con personal médico disponible para hacerlo.

Además, se desprende del artículo 113 lo siguiente, Cuando el tecnólogo médico preste su servicio a personas que presenten síntomas o antecedentes de patologías locales o sistémicas, deberán derivar de inmediato al paciente a un médico cirujano que haya certificado su especialidad en conformidad a las normas vigentes, pudiendo colaborar con éste en la atención del enfermo para su rehabilitación si así se requiriese.

Se desprende de éste punto, qué si el procedimiento implica un riesgo para el paciente y no lo ha previsto un médico con anterioridad, el tecnólogo médico es responsable de identificar dicho riesgo y consultar de inmediato con el médico solicitante, y no realizar la dilatación del esfínter pupilar en pacientes que posean el ángulo irido corneal estrecho.

            El Comité de ética asistencial del Hospital Ágora de Quillota, recalca que dentro de sus funciones está la colaboración en la emisión y revisión de los protocolos que impliquen procedimientos con personas que sean atendidas en el hospital. Por lo que hacemos un llamado al servicio de oftalmología del Centro de atención de especialidades a trabajar en conjunto a sus funcionarios en un protocolo formal, que podremos trabajar en conjunto para proteger la salud de las personas.

b.    Curso óptimo

El curso óptimo de acción va enfocado a causar el menor daño posible a las personas que serán atendidas en el Servicio de Oftalmología del Hospital Ágora.

·         Revisión médica oftalmológica o autorización de éste para cualquier procedimiento que implique algún riesgo para la salud de los usuarios.

·         Creación de un protocolo de administración de fármacos por personal no médico y facultado por ley, sin ir en perjuicio del inciso anterior. Y que incluya el manejo del efecto adverso si se presentase.

·         Los pacientes deben ser informados de los riesgos a los que se someten bajo esta evaluación, por lo que debe existir un consentimiento informado breve y comprensible acerca del procedimiento, firmado por la persona autovalente mayor de edad y en caso de ser menores de edad, firmados por su tutor legal.

c.     Prueba de legalidad y publicidad

En este caso, el equipo del Servicio de Oftalmología mostró la preocupación necesaria y creó un protocolo de administración de fármacos tópicos oculares por personal no médico y facultados por la Norma técnica, aprobado por éste Comité el día 2 de mayo del 2017. A partir de ese momento, fue puesto en marcha el plan.

El protocolo sólo podrá sufrir modificaciones, si es que ocurriese un cambio en la Norma técnica. 

El Comité de Ética Asistencial, del Hospital Ágora de Quillota, siendo 2 de mayo del 2017 acepta el protocolo presentado por el equipo del Servicio de Oftalmología, para proceder con la administración de medicamentos tópicos en la dilatación pupilar de pacientes.

1.    Ingreso de paciente a la sala de preparación atendida por TENS.

2.    Autorrefractometría + neumotonometría (a todos). Educación al paciente sobre el examen al que viene y entrega de un documento de consentimiento informado sobre los riesgos y procedimientos a realizar por parte del TMO. (El paciente no lo debe firmar aún)

3.    Ingreso al box de atención del TMO

4.    Verificación de los datos por parte del TMO.

5.    Medición de PIO con Tonómetro aplanático toda presión que exceda los 21 mmHg. no pueden continuar con los siguientes puntos, a menos que el médico lo solicite y se responsabilice.  

5.1  En el caso de resultar una PIO sobre los 21 mmHg. el TMO deberá derivar a médico oftalmólogo.

6.    Estimación subjetiva del ángulo camerular con BMC mediante técnica VH excluyendo de los siguientes puntos a aquellos pacientes que el tecnólogo estime como sospechosos o ángulo estrecho, determinado por VH menor a 2.

7.    Firma del consentimiento informado a los pacientes que tengan PIO menor a   21 mmHg. y ángulo camerular normal o pacientes que por indicación médica a pesar de que no cumplen con los parámetros de seguridad deban realizarse el examen.

8.    Dilatación pupilar realizada por el TMO: Proparacaína (anestésico)+ Tropicamida (midriático-ciclopléjico)+ fenilefrina (midriático). En pacientes hipertensos, presionar los puntos lagrimales por 5 minutos para evitar la absorción sistémica del último fármaco.

9.    Atención por especialista Tecnólogo Médico con mención Oftalmología (TMO).

 

                                                                                    ____________________

                                                                               Sara Acosta Letelier (Presidente)

Protocolo Reacciones Adversas al medicamento (RAM)

Se entiende como reacción adversa a medicamentos (RAM) el efecto indeseado que sucede tras la administración de un fármaco a dosis terapéuticas, diagnósticas o profilácticas.

·         PERSONAL QUE INTERVIENE:

·         Enfermera

·         TMO.

·         TENS

·         MATERIAL NECESARIO

-Material fungible necesario para infusión intravenosa (guantes, agujas,jeringas , suero fisiológico, sistemas de suero...)

-Medicación intravenosa Antihistamínicos:Dexclorfeniramina (Polaramine) Corticoide: Metilprednisolona (Urbasón) Paracetamol.

-Material necesario para administrar O­₂, Toma de O­₂, mascarilla O­₂ tipo Venturi Humidificador (Kendall).

1.    PROCEDIMIENTO

Se realizan actividades de valoración.

- Medición de constantes vitales (PA, FC, Tª, FR).

-Valorar signos y síntomas Respiratorio, Cardiovasculares, Neurológicos, Gastrointestinales, Dermatológicos, Oftalmológicos u otros: fiebre, escalofríos, dolor muscular.

- Historial médico del paciente, considerando RAM anteriores. Considerar durante la anamnesis.

- Comprobación de la medicación que provoca la reacción adversa.

2.       Actividades de formación/información

·         Al iniciar la instilación del colirio (midriático u anestésico) se instará al paciente a comunicar al personal encargado de la administración de las gotas cualquier “molestia o sensación extraña” que sienta durante la instilación.

3.    Actividades de intervención

·         Lavado de manos (según el “modelo de los 5 momentos-lavado de manos”).

·         Avisar al médico especialista de turno.

·         Administrar medicación pertinente en función del tipo de medicación que produce la reacción. Generalmente es suficiente con antihistamínicos y glucocorticoides. En casos más severos (edema de cara, disfonía, estridor, fallo respiratorio o colapso inminente) se administra adrenalina (bajo prescripción médica), más oxigenoterapia continua, con monitoreo de la saturación arterial de O2, fluidos intravenosos, y monitoreo del estado hemodinámico, como en cualquier cuadro de anafilaxia.

·         Registro de la reacción en las hojas de “Registro de RAM” presentes en la unidad, tras la estabilización del enfermo.

4.       ACTIVIDADES DE EVALUACIÓN

·         Evaluar estado general del paciente, signos y síntomas (respiratorios, cardiovasculares, neurológicos, gastrointestinales, dermatológicos, dolor muscular) constantes vitales (PA, FC, FR Y Tº).

  

Referencias Bibliográficas

·         American academy of ophthalmology (2011-2012), Fundamentos y Principios de Oftalmología, 345, 392, 393.

·         American Academy Ophtalmology: The eye M.D Association (2012) Glaucoma, sección 10 CCBC. Curso de ciencias básicas y clínicas. España: ELSEVIER

·         Beauchamp, T.; Childress, J. (2009) Principles of Biomedical Ethics. 6ta Edición. E.E.U.U: Oxford University Press.

·         Brusi, L.; Panaroni, D.;argüello, L.;Faccia, P. (2014). Exploración con biomicroscopio ocular. Técnicas y protocolo de intervención.La Plata: Editorial de la Universidad de La Plata.

·         Castillo Gómez (2011). Métodos diagnósticos en segmento anterior, SECOIR.

·         Comisión Nacional para la protección de los sujetos humanos de investigación (2003), Informe Belmont. Recuperado de: http://conbioetica-mexico.salud.gob.mx/descargas/pdf/normatividad/normatinternacional/10._INTL_Informe_Belmont.pdf

·         Morales, J.; Nava, G.; Esquivel, J. Díaz, L., (2011). Principios de ética, bioética y conocimiento del hombre. Primera Edición. México: Universidad autónoma del estado de Hidalgo.